Реферати статті публікації

Пошук по сайту

Головна » Реферати та статті » Медицина » Акушерство

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

По определению ВОЗ, преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 нед беременности
(154–259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации).
В РФ согласно приказу МЗ РФ № 318 от 1992 г. преждевременные роды — роды, произошедшие на сроке от 28 до 37
нед беременности (196–259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации). Регистрации в
органах ЗАГСа подлежат все новорождённые, родившиеся живыми или мёртвыми с массой тела 1000 г и более (в
случае неизвестной массы тела при рождении, регистрации подлежат новорождённые с длиной тела 35 см и более),
включая новорождённых с массой тела менее 1000 г в случае многоплодных родов.
Самопроизвольное прерывание беременности на сроке от 22 до 27 нед беременности в РФ выделено в отдельную
категорию, не относящуюся к преждевременным родам. Все новорождённые, родившиеся с массой тела от 500 до
999 г, подлежат в органах ЗАГСа регистрации в случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток).
Это обусловливает различия в статистических данных российских и зарубежных авторов.
С точки зрения перинатологии целесообразно классифицировать новорождённых в зависимости от массы тела при
рождении:
новорождённые, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г —
с очень низкой; до 1000 г — с экстремально низкой. Такое разделение связано с различиями в отношении
перинатального прогноза у разных групп новорождённых. У детей, родившихся с экстремально низкой массой тела,
достоверно чаще развиваются стойкие нарушения ЦНС, неврологические расстройства, нарушения зрения, слуха,
дисфункциональные нарушения дыхательной, пищеварительной и мочеполовой системы.
КОД ПО МКБ-10
О60 Преждевременные роды.
О42 ПРПО.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота преждевременных родов составляет 6–10% от всех родов, различается в зависимости от срока
беременности: в период с 22 до 28 нед беременности (5–7% от всех случаев преждевременных родов), в период с 29
до 34 нед беременности (33–42%), в период от 34 до 37 нед беременности (50–60%).
В 25–38% случаев преждевременным родам предшествует ПРПО.
Высокая частота перинатальной заболеваемости и ПС (от 30 до 70%) при преждевременных родах обусловлена
низкой массой тела новорождённого, его незрелостью и сопутствующим внутриутробным инфицированием плода.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Единой общепринятой классификации преждевременных родов не существует.
Целесообразно выделение следующих интервалов:
· преждевременные роды в 22–27 нед беременности;
· преждевременные роды в 28–33 нед беременности;
· преждевременные роды в 34–37 нед беременности.
По механизму возникновения преждевременные роды делятся на:
· самопроизвольные;
· индуцированные (вызванные искусственно):
G по медицинским показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода;
G по социальным показаниям.
По медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от её срока в том случае, если
беременность и роды способны ухудшить состояние здоровья женщины и угрожают её жизни либо если обнаружены
аномалии развития плода. Показания устанавливает лечащий врач акушер-гинеколог совместно со специалистами
соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром и др.) и руководителем лечебного
учреждения после обследования пациентки в условиях стационара. При этом женщина пишет заявление, которое
рассматривает медицинская комиссия.
По социальным показаниям прерывание беременности осуществляют на сроке до 22 нед. Постановлением
Правительства РФ от 11 августа 2003 г. составлен перечень социальных показаний к искусственному аборту: решение
суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание
женщины в местах лишения свободы; инвалидность I–II группы у мужа или смерть мужа во время беременности.
Вопрос о прерывании беременности по перечисленным показаниям решает комиссия после заключения акушера-
гинеколога женской консультации о сроке беременности и при предъявлении соответствующих юридических
документов. Если есть другие основания к прерыванию беременности немедицинского характера, вопрос об этом
прерывании решает комиссия в индивидуальном порядке. В состав комиссии входят главный врач или его
заместитель по лечебной работе, заведующий отделением, лечащий врач, а также специалисты: юрист, психиатр и
др.
Независимо от срока беременности, принято выделять следующие клинические стадии течения преждевременных
родов:
· угрожающие преждевременные роды;
· начинающиеся преждевременные роды;
· начавшиеся преждевременные роды.
Следует помнить, что дифференцировать переход одной стадии в другую бывает сложно или невозможно. В этом
случае следует ориентироваться на динамику раскрытия маточного зева или руководствоваться данными
кардиотокографического мониторинга сократительной деятельности матки.
ЭТИОЛОГИЯ
Гормональные нарушения, инфекция полового тракта и их сочетание — основные этиологические факторы
преждевременных родов. Нарушения в системе гемостаза — ещё один механизм прерывания беременности. Преждевременные роды на сроке 22–27 нед беременности чаще обусловлены инфекционной этиологией и
врождённой наследственной патологией плода. На этом сроке лёгкие плода незрелые, добиться ускорения их
созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удаётся. В связи с такими
физиологическими особенностями в этот период исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный,
чрезвычайно высока смертность и заболеваемость. В 28–33 нед инфекционная этиология преобладает только в 50%
случаев, с 34 нед преждевременные роды обусловлены множеством других причин, не связанных с инфекцией.
Факторы риска преждевременных родов:
· низкое социальноэкономическое положение женщины;
· экстрагенитальные заболевания (АГ, БА, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с Hb £90 г/л);
· наркомания и курение;
· профессиональные вредности;
· наследственность;
· перенесённая вирусная инфекция;
· преждевременные роды в анамнезе;
· ИЦН;
· пороки развития матки;
· перерастяжение матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при СД);
· хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости или травмы.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез преждевременных родов связан с:
· повышенным выбросом цитокинов при инфекционном поражении;
· коагулопатическими процессами, приводящими к микротромбозу плаценты с последующей отслойкой;
· повышением количества и активацией окситоциновых рецепторов в миометрии, что способствует открытию
кальциевых каналов миоцитов и инициации сократительной деятельности матки.
Патогенетический механизм ПРПО — инфицирование нижнего полюса плодного пузыря, чему способствует ИЦН.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина начавшихся преждевременных родов не отличается от клиники своевременных родов.
Клиническая картина угрозы преждевременных родов:
· повышение тонуса матки. Беременная предъявляет жалобы на тянущие либо схваткообразные боли внизу живота и
в пояснице;
· чувство давления и распирания в области влагалища;
· учащённое мочеиспускание — симптом низкого расположения предлежащей части.
При ПРПО беременная предъявляет жалобы на жидкие выделения из половых путей. При обильном подтекании ОВ
уменьшается объём живота беременной, снижается ВДМ. В случае развития хорионамнионита появляются симптомы
интоксикации: чувство озноба, повышение температуры тела, воды.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика преждевременных родов не представляет трудности и основывается на жалобах беременной, данных
общего осмотра и влагалищного исследования. При подозрении на ПРПО уточнение диагноза требует привлечения
параклинических служб.
АНАМНЕЗ
При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие вышеперечисленных факторов риска
преждевременных родов, на особенности течения и исход предыдущих беременностей, если таковые были. У
повторнородящих уточнить срок предыдущих родов, массу плода, особенности течения родов и послеродового
периода. Для выработки правильной лечебной и диагностической тактики необходимо точно определить срок
беременности. В случаях гинекологических оперативных вмешательств, в особенности лапароскопическим методом,
следует максимально подробно выяснить объём вмешательства. В случае оперативных вмешательств на матке
(удаление миоматозных узлов, коагуляция очагов эндометриоза) в диагнозе следует отразить наличие рубца на
матке.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При общем осмотре измеряют температуру тела, АД, частоту и характер пульса беременной. Снижение АД,
тахикардия при сниженном наполнении пульса свидетельствует о сопутствующей отслойке плаценты. Повышение
температуры, тахикардия и другие признаки синдрома системного воспалительного ответа отмечаются при явлениях
хорионамнионита. При осмотре беременной отмечают повышенную возбудимость или тонус матки при угрожающих
преждевременных родах и регулярные схватки при начинающихся или начавшихся родах. В латентную фазу схватки
нерегулярные, с интервалом в 5–10 мин.
При подозрении на сопутствующую отслойку плаценты осмотр шейки матки в зеркалах производят только тёплыми
зеркалами, обязательно при развернутой операционной. По показаниям проводят УЗИ.
Во время влагалищного исследования при угрожающих преждевременных родах определяется сформированная
шейка матки длиной более 1,5–2 см, наружный зев либо закрыт, либо у повторнородящих женщин пропускает кончик
пальца, в ряде случаев нижний маточный сегмент растянут предлежащей частью плода, которая пальпируется в
верхней или средней трети влагалища. При осуществлении динамического контроля ввиду индивидуальных особенно-
стей шейки матки у каждой пациентки целесообразно проведение исследований одним специалистом. При наличии
динамики в виде размягчения, укорочения шейки матки, раскрытия цервикального канала речь идёт об начинающихся
преждевременных родах.
Для диагностики ПРПО следует обратить внимание на характер влагалищных выделений, при незакрытом
цервикальном канале определить наличие или отсутствие плодного пузыря и плодных оболочек. При осмотре в
зеркалах проводят «пробу кашлевого толчка» — шейку матки обнажают в зеркалах и беременную просят произвести
кашлевые движения. Подтекание жидкости из цервикального канала свидетельствует о ПРПО.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторную диагностику проводят с целью определения этиологии угрозы преждевременных родов. При
подозрении на инфекционную этиологию производят посев из цервикального канала с обязательным определением
чувствительности к антибиотикам, при подозрении на вирусную инфекцию проводят качественную ПЦР. В случаях
привычного невынашивания беременности, рецидивирующей отслойке плаценты проводят исследование гемостаза
крови с определением маркёров АФС.
В условиях специализированной клиники возможно выявление маркёров ранних проявлений внутриутробной
инфекции: плазменного фибронектина, IL-6 в слизи цервикального канала. Прогнозирование наступления
преждевременных родов с помощью иммунных тестов моноклональных АТ имеет невысокую прогностическую
ценность, по сравнению с данными объективного исследования, и вследствие высокой стоимости применимо только в
области коммерческой медицины.
У беременных с неотягощённым анамнезом, при быстром купировании симптоматики угрозы преждевременных родов
и при удовлетворительном состоянии плода не рекомендуется проводить дополнительную диагностику.
Лабораторная диагностика имеет наибольшую значимость в случае подозрения на ПРПО. Мазок на определение
элементов ОВ и амниотест, основанный на определении плацентарного a 1 -микроглобулина в отделяемом из
влагалища, — распространённые лабораторные исследования. Существует тест, основанный на определении в
отделяемом из цервикального канала протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основной задачей ультрозвукового исследования (УЗИ) является точное определение гестационного срока и массы
плода, выявление ЗРП — необходимо для правильной выработки акушерской тактики. УЗИ позволяет определить
динамику изменений в шейке матки (особенно внутреннего зева), что позволяет уменьшить число влагалищных
исследований, соответственно снизить инфекционный риск для беременной.
При ПРПО проводят ультрозвуковой контроль индекса АЖ для решения вопроса о возможности и целесообразности
дальнейшего пролонгирования беременности. В случае выраженного тонуса матки необходимо проводить УЗИ с
целью исключения отслойки плаценты. При длительно протекающей угрозе преждевременных родов целесообразно
проводить КТГ или допплерометрию для контроля за состоянием плода.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Для врачаакушера не представляет сложности постановка диагноза угрожающих или начавшихся преждевременных
родов. Однако врачуакушеру следует помнить, что угроза преждевременных родов может быть вторичной, вызванной,
например, болевым синдромом.
Дифференциальная диагностика проводится с острым пиелонефритом или почечной коликой, вызванной нарушением
оттока мочи преимущественно из правой почки.
Симптом латентной фазы преждевременных родов — тошнота — может быть вызван пищевой токсикоинфекцией,
проявлением дискенезии желчевыводящих путей, подострым панкреатитом.
Тянущие боли в животе из-за тонуса матки могут маскировать боль, вызванную острым аппендицитом (ОА).
При сопутствующей миоме матки боль может вызываться нарушением питания в узле.
При наличии рубца на матке угроза преждевременных родов может быть вызвана его несостоятельностью.
Наибольшую сложность в дифференциальной диагностике несостоятельности рубца вызывают рубцы на матке после
электрокоагуляции при лапароскопических операциях. При расположении рубца по задней стенке его сложно
визуализировать при УЗИ. Разрывы матки при данном расположении рубца могут иметь стёртую клинику и
проявляться признаками внутрибрюшного кровотечения.
При подозрении на хирургическую или другую экстрагенитальную патологию необходимо провести консультирование
беременной соответствующим специалистом. Если подозрение появляется на догоспитальном этапе, беременную
госпитализируют в родильный дом при многопрофильной больнице.
Показания к консультации других специалистов
Помощь врачей других специальностей требуется при сопутствующей патологии или для проведения
дифференциальной диагностики. Необходимо привлечение неонатологареаниматолога для решения вопроса о
тактике ведения родов.
Пример формулировки диагноза
Беременность 22 нед. Тазовое предлежание. Угроза позднего самопроизвольного прерывания беременности.
Беременность 28 нед. ПРПО. Длительный безводный период. Хорионамнионит.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Пролонгирование беременности до сроков, при которых достигаются все признаки морфофункциональной зрелости
плода.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация беременных с угрозой прерывания, с начавшимися преждевременными родами, ПРПО с 22 нед
беременности проводится в отделение патологии беременности родильного дома, а не в гинекологический стационар.
Госпитализация в предродовую палату или отдельный бокс родильного отделения на время острого токолиза
показана:
· при выраженной угрозе преждевременных родов;
· при укороченной до 1 см или сглаженной шейке матки;
· при регулярных схватках;
· при данных анамнеза об имевших место преждевременных родах.
После купирования явлений угрозы беременная переводится в отделение патологии для дальнейшего лечения. При
наличии признаков хорионамнионита госпитализация осуществляется в акушерское обсервационное отделение
родильного дома.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При угрозе преждевременных родов показан постельный режим, физический, эмоциональный и половой покой.
Физиотерапевтические методы — электрофорез магния синусоидальным модулированным током,
иглорефлексотерапия, электроаналгезия. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение угрозы преждевременных родов комплексное, включает в себя:
· токолитическую терапию;
· профилактику РДС плода (в случаях необходимости);
· седативную и симптоматическую терапию.
Токолитическая терапия. При начинающихся или начавшихся преждевременных родах с целью подавления
сократительной деятельности матки сначала проводится массивный (острый) токолиз, характеризующийся высокой
скоростью введения препарата, в дальнейшем продолжают введение с более низкой скоростью для поддержания
токолитического эффекта (поддерживающий токолиз). Для лечения острого токолиза применяют селективные b 2 -
адреномиметики и магния сульфат.
Из селективных b 2 -адреномиметиков применяют фенотерол, гексопреналин и сальбутамол. Приём b 2 -
адреномиметиков целесообразно сочетать с предварительным приёмом блокаторов кальциевых каналов (верапамил
по 40 мг, нифедипин по 10 мг).
Способ введения и дозы:
· гексопреналин (гинипрал © ) применяют для проведения острого токолиза. Доза при в/в капельном введении — 100 мкг
на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Введение препарата начинают с 0,3 мкг/мин (20–
25 капель в минуту), при необходимости можно начать лечение с медленного в/в струйного введения 10 мкг. Для
поддерживающего токолиза скорость 0,075 мкг/мин (10–15 капель в минуту) в течение 4–12 часов. Суточная доза —
до 430 мкг (превышение возможно только в исключительных случаях). Расчёт скорости введения (дозы): для
обеспечения скорости введения 0,3 мкг/мин могут быть использованы следующие соотношения количества препарата
и скорости введения: 25 мкг — 30 кап/мин; 50 мкг — 60 кап/мин; 75 мкг — 90 кап/мин; 100 мкг — 120 кап/мин;
· фенотерол применяют для проведения острого токолиза, вводят в/в капельно. Раствор разводят в 5% растворе
глюкозы, 0,9% растворе натрия хлорида. Введение препарата начинают с 5–8 капель в минуту, постепенно
увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора — 15–20
капель в минуту в течение 4–12 часов (по данным производителя, в течение короткого периода (2–3 мин) допускается
максимальное введение препарата — 0,5–3 мкг/мин). После подавления сократительной деятельности матки
переходят на поддерживающую скорость введения — 1–2 мкг/мин;
· сальбутамол применяют для проведения острого токолиза: 10 мг (4 ампулы) на 400 мл 0,9% раствора натрия
хлорида или 5% раствора глюкозы. В качестве поддерживающего токолиза — в/в капельно, 2,5–5 мг растворяют в
500 мл раствора. Скорость в/в капельного введения (20–40 кап/мин) зависит от интенсивности сократительной
деятельности матки и от переносимости препарата.
В случае положительного эффекта за 15–20 мин до окончания введения препарата начинают пероральное
применение препарата. Через 2–3 дня в случае снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков
постепенно снижают в течение 8–10 дней. В случае необходимости назначают пероральный приём b 2 -
адреномиметиков в сочетании с блокаторами кальциевых каналов.
Побочные эффекты при применении b 2 -адреномиметиков:
· гипотония;
· сердцебиение;
· потливость;
· тремор;
· беспокойство;
· головокружение;
· головная боль;
· тошнота;
· рвота;
· гипергликемия;
· аритмия;
· ишемия миокарда;
· отёк лёгких.
Появление выраженных побочных эффектов служит показанием к отмене терапии b 2 -адреномиметиками.
Противопоказания для лечения b 2 -адреномиметиками:
· гиперчувствительность;
· тиреотоксикоз;
· феохромоцитома;
· мерцательная тахиаритмия;
· миокардит;
· ишемическая болезнь сердца;
· синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта;
· артериальная или лёгочная гипертензия;
· гипокалиемия;
· печёночная или почечная недостаточность;
· закрытоугольная глаукома;
· ПОНРП;
· некоррегируемые нарушения углеводного обмена.
С целью подавления сократительной деятельности матки в сочетании с b 2 -адреномиметиками применяют блокаторы
кальциевых каналов — верапамил (блокатор кальциевых каналов первого поколения, производное
дифенилалкиламина). По эффективности антагонисты кальция практически не уступают b 2 -адреномиметикам. Для
токолитического эффекта принимают по 40–80 мг 4–6 раз в день, за 20–30 минут до приёма b 2 -адреномиметиков.
Побочные эффекты: брадикардия, выраженное снижение АД, коллапс, головокружение, головная боль, обморок,
тревожность, заторможенность, повышенная утомляемость, астения, сонливость, депрессия, тремор кистей и пальцев рук, затруднение глотания, тошнота, запор, отёчность, повышение аппетита, повышение активности «печёночных»
трансаминаз.
Противопоказания для применения антагонистов кальция: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, синдром
Вольфа–Паркинсона–Уайта или синдром Лауна–Ганонга–Левина.
Магния сульфат 25% раствор для в/в введения через инфузомат (предпочтительнее) или растворяют в 400 мл или
500 мл 5% раствора глюкозы. Для проведения острого токолиза скорость введения 5–6 г/час, т.е. не менее 20 мг 25%
раствора, поддерживающая скорость 3 г/час. Максимальная суточная доза — 40 г/сут. Во время введения препарата
необходим контроль рефлексов и диуреза. Угнетение рефлексов и снижение диуреза до 30 мл в час — показание для
отмены препарата.
Магнезиальная терапия проводится в случаях, когда имеются противопоказания к терапии b 2 -адреномиметиками, в
случае невозможности исключения отслойки плаценты.
Противопоказания к магнезиальной терапии:
· гиперчувствительность;
· артериальная гипотензия;
· угнетение дыхательного центра;
· выраженная брадикардия;
· АВ-блокада;
· тяжёлая ХПН.

Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ» з дисципліни «Акушерство»